ADRENO-GENITÁLNY SYNDROM (Latinsky adrenalis - adrenálne a genitálne - sexuálne, synonymum pri narodení dieťaťa Syndróm Cook-Apera-Halle) - ochorenie spôsobené hyperfunkciou nadobličkovej kôry s nadmernou sekréciou androgénov. Tento syndróm prvýkrát opísal Cook v roku 1756. V budúcnosti ho popísali rôzni autori a častejšie na časti zistili nádory kortikálnej látky nadobličiek. V roku 1886, Phillips (J. Phillips) popísal tento syndróm u dievčat s hyperpláziou kôry nadobličiek vo veku 19 dní. Patogenézy a povaha hormonálnych porúch kongenitálna adrenálna hyperplázia kôry bola hodnotená v 50. rokoch 20. storočia Wilkins (L. J. Wilkins) a Bondzhovanni (A. Bongiovanni). V roku 1950 navrhol Wilkins patogenetický liečby adreno-genitálny syndróm spojený s vrodenou hyperplázia kôry nadobličiek.

U detí, frekvencia adreno-genitálny syndróm spojený s vrodenou hyperplázia kôry nadobličiek podľa Prader (A. Prader), je 1: 5000, v Williams (R. H. Williams) - 1: 50 000.

etiológie môžu byť odlišné. Choroba sa vyskytuje ako dôsledok nádoru nadobličkovej kôry alebo jej vrodenej hyperplázie; v druhom prípade je to dedičný.

Nádory kortikálnej látky nadobličiek sa vyvinú v akomkoľvek veku. Hyperplázia je dedičné ochorenie a jeho príznaky sa môžu objaviť hneď po narodení alebo neskôr. Choroba sa často rozvíja u niekoľkých detí v rodine. Dedičstvo je spojené s autozomálnym recesívnym génom.

Patologická anatómia je určená prítomnosťou nádoru kortikálnej látky nadobličiek (pozri Androsteroma) alebo jej hyperplázie. V druhom prípade, nadobličiek hmotnosť môže dosahovať 80 až '90 poznamenal hyperplázia zona reticularis kôru nadobličiek, niekedy hyperplázia všetky tri zóny. Niekedy sa v kôre nadobličiek nájdu adenómy pozostávajúce z buniek retikulárnej zóny. Vo vaječníkoch dochádza k atrofii s úplnou absenciou primárnych a atretických folikulov, cysty so zhrubnutím brušného plášťa. V semenníkoch - atrofia, inhibícia spermatogenézy pri absencii intersticiálnych buniek. Patogenéza adrenogenitálny syndróm s vrodenou adrenálnej hyperplázie kôry spojené s genetickými poruchami biosyntézy steroidných hormónov v dôsledku zlyhania jednotlivých enzýmov (viď obr.).

Rozlišujte tieto základné formy porušení.

Blokáda delta-5-pregnenolónu (nedostatok 20, 22 desmolasov a hydroxylázy). S touto formou je tvorba kortizolu narušená v najskorších štádiách jeho biosyntézy. Vyvinul sa vyvinutý nedostatok kortikoidov, ktorý zistí klinický prejav v závažných, niekedy nekompatibilných so životnými formami adreno-genitálneho syndrómu.

Nedostatok 3-beta-ol-dehydrogenázy a izomerázy, v dôsledku čoho je prerušená transformácia delta-5-pregnenolónu na progesterón.

Blokáda hydroxylácie C-21. Tento druh zranenia je charakteristické adrenergné-genitálne syndróm, je spojená s deficitom 21-hydroxylázy potrebné pre premenu 17-alfa-hydroxyprogesterónu na kortizol v 11-deoxykortizolu. Aj keď táto forma sa vyrába dostatočné množstvo aldosterónu v 1/3 pacientov definovaných okrem virilization, syndrómu straty soľ, a tvorbe kortizolu a aldosterónu veľmi nízke.

Blokáda hydroxylácie C-11 je pomerne zriedkavá forma poruchy, charakterizovaná nedostatkom 11-hydroxylázy, narušuje syntézu kortizolu. tvorenie

11-deoxykortikosterón sa súčasne zvýšil. Ten vyjadril mineralokortikoidnej aktivitu, v súvislosti s ktorými tento typ klinicky Adreno-genitálny syndróm prejavuje hypertenzia. Virilizácia môže byť vyjadrená o niečo nižšia ako pri blokáde S-21.

Opísal ako tvorí adreno-genitálny syndróm charakterizovaný nadmernou produkciou etioholanolona spôsobuje deti opakované horúčky, ktorí úspešne orezanie liečby glukokortikoidy, ktoré potláčajú nadmernú sekréciu etioholanolona.

Deficit tvorby kortizolu vedie k nadmernej uvoľňovanie ACTH, čím sa syntéza androgén lepšie, je nadmerná tvorba deriváty progesterónu, najmä pregnantriola výrazne zvyšuje vylučovanie 17-ketosteroidov.

Veľké množstvo výskumníkov považuje za možné určiť adreno-genitálny syndróm ako dysfunkciu kôry nadobličiek, pri ktorej dochádza k zvýšeniu tvorby niektorých hormónov kortikosteroidov a k zníženiu tvorby iných. Nadbytočný androgén môže u žien brániť sexuálnemu vývoju sexuálnym (inter-sexuálnym) typom. Je tiež možné, že antagonistické pôsobenie androgénov vo vzťahu k estrogénom na úrovni tkaniva.

Klinický obraz. Rozlišujte nasledujúce najčastejšie formy ochorenia.

1. Forma viril - najčastejšie, určuje účinok androgénov, bez hrubého porušenia gluko- a mineralokortikoidnej funkcie.

2. Riešenie formulára (syndróm straty soli) - pozri nižšie Adreno-genitálny syndróm u novorodencov.

3. Hypertenzívna forma, charakterizovaná pretrvávajúcou hypertenziou, virilizáciou.

4. Vírusová forma s periodickými horúčkami, Prítomnosť významných množstiev etiocholanolónu v krvi. Vyskytujú sa bolesti hlavy, triaška, bolesti brucha, potenie, niekedy upokojenie, nevoľnosť, vracanie, meningeálne príznaky. V krvi sa zistila leukocytóza a významné množstvá etiocholanolónu.

Vo všetkých formách Adreno-genitálny syndróm s virilization ochorenia u žien je charakterizovaná výskytom mužských sekundárnych pohlavných znakov: (. Hirzutizmus cm) ticho, nadmerného rastu svalov v tele, ochlpenie v ochlpenie mužského typu, hypertrichóza príchodom fúzov, fúzy. Vyskytuje sa hypertrofia klitorisu a zastavuje menštruáciu (virilizácia).

V prípade, že choroba sa vyvíja v maternici, dievčatá pri narodení môže byť znetvorené vonkajšie genitálie, a je ťažké presne určiť pohlavie dieťaťa (viď. Pseudohermafroditismus). Niekedy narušenie tvorby vonkajšieho genitálu sú vyjadrené tak dramaticky, že hypertrofovanú klitoris podobá penis, močovej trubice a pošvy otvoriť štěrbinovitý alebo kruhový otvor v základni klitorisu.

U mužov sú poruchy častejšie vyjadrené slabo. Môže existovať hypertenzia. Ak sa ochorenie vyvíja z detstva, existujú symptómy skorého sexuálneho a telesného vývoja podľa izosexuálneho typu (pozri Hypergonadizmus).

Pacienti s nízkou telesnou hmotnosťou majú v detstve príznaky skorého pohlavného vývoja, v dôsledku čoho dochádza k predčasnému ukončeniu epifýz kostí a zastaveniu rastu.

Ochorenie je charakterizované aj zrýchleným rastom dieťaťa, približne až 11-12 rokov (anabolický účinok androgénov) a rýchle zastavenie rastu v dôsledku predčasného uzavretia rastových zón.

diagnóza sa stanovuje na základe klinického vyšetrenia pacienta a laboratórnych údajov. Rýchly vývoj ochorenia je charakteristický pre nádor nadobličkovej kôry. U mužov sú nádory nadobličkovej kôry - androsteromy - diagnostikované hlavne laboratórne údaje a rádiografické vyšetrenie. Klinické údaje, ako je obezita, hypertrichóza, sú nepresvedčivé. Ženy sa vyznačujú prejavmi znakov virilizácie. Vývoj symptómov ochorenia z detstva je zvyčajne spôsobený vrodenou hyperpláziou kôry nadobličiek. U mužov táto choroba nemôže byť dlhodobo rozpoznaná, najmä ak je kurz priaznivý a nie sú žiadne komplikácie.

Hlavným laboratórnym diagnostickým testom adreno-genitálneho syndrómu je zvýšenie obsahu bežných, neutrálnych 17-ketosteroidov v moči. Pri hyperplázii kôry nadobličiek sa obsah pregnantriolu zvyšuje v moči.

Pre diferenciálnu diagnostiku nádorových pacientov kôry nadobličiek hyperplázia podávaný dexametazón (v dávke 8 mg za deň po dobu dvoch dní), ktoré v prípade nádoru nespôsobuje zníženie 17-ketosteroidov v moči, zatiaľ čo pacienti s hyperplázia kôry nadobličiek dochádza prudký pokles ich obsahu. Deťom sa injekčne podáva dexametazón v dávkach, ktoré závisia od veku (pozri dexametazónový test). Pri suprarenorentgenografii so zavádzaním kyslíka do retroperitoneálny tuk (cez adrectal vlákno) a následne pomocou zobrazovacieho nádor môže byť detekovaná kôru nadobličiek alebo zvýšenie oboch nadobličiek, čo ukazuje na možnú hyperplázie kôru nadobličiek.

Pre rozlíšenie toto ochorenie je nutné u žien s virilizing ovariálne nádory, u mužov - s nádormi semenníkov a ochorení centrálneho nervového systému, vyskytujúce sa symptómy skoré puberty (hypofýzy lézie).

výhľad soľ a hypertenzívnych foriem adreno-genitálneho syndrómu je nepriaznivá, virilická - pre život je priaznivá.

liečba s nádormi nadobličkovej kôry - operatívna. Vrodené hyperplázia kôry nadobličiek - substitučná liečba kortikosteroidmi, v závislosti od veku pacientov a klinický priebeh ochorenia pod kontrolou stanovenie 17-ketosteroidov v moči.

Liečba virilnoe tvorí adrenergné genitelnogo syndróm začína vymenovaním kortizón vnútrosvalovo pre deti do 2 rokov v dávke 25 mg za deň pre staršie deti a dospelých, 50-100 mg denne, 5-7 dní po znížení vylučovania 17-ketosteroidov dávky sa zníži až po podporu, ktorá sa vyberie individuálne. Pri perorálnom podaní je dávka kortizónu obvykle 2 až 4-krát vyššia ako pri intramuskulárnej dávke. Udržiavacia dávka kortizónu v ošetrovacie adrenogenitálním syndrómu zodpovedá udržiavaciu dávku v liečbe adrenálnej insuficiencie. V prípade stresových stavov by sa mala zvýšiť. Liečba formy strácajúcej soľ - pozri nižšie Adreno-genitálny syndróm u novorodencov.

Adreno-genitálny syndróm u novorodencov. Dedičné poruchy biosyntézy kortikosteroidov u detí novorodeneckom období sa môže prejaviť ako závažné klinické syndrómy sú často príčinou úmrtia dieťaťa - solteryayuschaya forma Adreno-genitálne syndróm (mužnosť, hypertenzná formy, rovnako ako tvar mužnosť v kombinácii s periodickými horúčkami. - pozri vyššie)

Klinický obraz. syndróm straty soli (forma solteryayuschaya adreno-genitálny syndróm Wilkins, Debre syndróm - Fibiger, interrenal intoxikácie, paradoxné adrenálnej insuficiencie, diskortitsizm, psevdopilorostenoz) je znázornené v prvom týždni života, pretrvávajúce vracanie, niekedy fontánou. Dieťa stráca hmotnosť, vyvíja dehydratáciu, tvárové rysy nabrúsený, koža sa stáva šedej a zemité odtiene. Vyjadrené nedostatočnosť periférne krovobrascheniya - vaskulárnej kolaps, sú poruchy srdcového rytmu, kŕče. Často, v čase vrcholiacej krízy dôjde k úmrtiu, čo je spôsobené tým, akútnej cievnej nedostatočnosti alebo hyperkaliémia.

Syndróm straty soli, ktorý sa vyvíja, keď je enzýmový systém deficientný v 18-oxidáze, sa nazýva hypoalldosteronizmus (pozri Hypoaldosteronizmus).

So stratou soli s adreno-genitálnym syndrómom sa v krvi vyskytujú hyperkalémia, metabolická acidóza, azotemia a hyponatrémia. Vylučovanie sodíka a chlóru v moči je významne zvýšené.

Diagnóza solteryayuschey forma Adreno-genitálny syndróm u detí novorodeneckom období je založený na týchto klinických a biochemických charakteristík: 1) vznik pretrvávajúce vracanie alebo známky dehydratácie pri 2-3 týždňov veku; 2) absencia príznakov pylorickej hypertrofie počas palpácie brucha; 3) chýbajú anomálie z gastrointestinálneho traktu počas röntgenového vyšetrenia; 4) charakteristické biochemické zmeny krvi (hyperkalémia, acidóza); pod vplyvom liečby alebo interkurentných ochorení charakteristických pre adreno-genitálny syndróm môže byť hyperkalémia nahradená hypokalémiou; 5) významné vylučovanie sodíka a chlóru v moči; 6) zvýšené vylučovanie 17-ketosteroidov a pregnanetriolu močom (s výnimkou určitých foriem); vylučovanie 17-oxykortikosteroidov môže byť normálne; 7) charakteristické zmeny v spektre močových kortikosteroidov C-21 - neprítomnosť alebo znížená exkrécia kortizolu, kortizónu a ich tetrahydroderivátov; 8) prítomnosť adreno-genitálneho syndrómu u bratov alebo sestier pacienta.

Metódy prenatálnej diagnostiky adreno-genitálne syndróm. Pre tento účel, v plodovej vode získanej amniotsepteza určenom množstve 17-ketosteroidov [Dzheffkout (T. N. A. Jeffcoate) a členmi 1965] PLI pregnantriola [Nichols (J. Nichols), 1969]. Zvýšené hladiny týchto zlúčenín naznačuje možnosť ochorenia u plodu a umožňuje začať liečbu kortikosteroidmi v maternici.

Pri skutočnej pylorickej stenóze u novorodencov sa výrazne znižuje hypokalemia, hypochlorémová alkalóza, vylučovanie sodíka a chlóru v moči, niekedy sa tieto elektrolyty v moči nezaznamenajú.

výhľad pre život nepriaznivý. Vykonávanie substitučnej terapie môže zlepšiť prognózu.

Cieľom liečby je nahradiť straty vody a elektrolytov, eliminovať kardiovaskulárnu nedostatočnosť a nedostatok základných kortikosteroidov. Pre boj s vaskulárny kolaps a dehydratácia podávať intravenóznou infúziou roztoku glukózy soli nasledujúceho výpočtu: druhý deň života dieťaťa dostane 60-90 ml kvapaliny (vztiahnuté na hmotnosť pri narodení); s každým nasledujúcim dňom k tomuto množstvu pridajte 15-20 ml. Po 16. dni života sa tekutina podáva parenterálne rýchlosťou až do 100 ml na kg telesnej hmotnosti za deň. Sodík sa podáva v množstvách potrebných na obnovenie jeho normálnej hladiny v krvnej plazme. - sérum sodný mmol / l * (hmotnosť dieťaťa v kg * 400) / 100 = miliekvivalentov sodíka v 140 -: Pre výpočet celkového množstva sodíka potrebné k odstráneniu nedostatku, môže byť použitý nasledujúci vzorec

kde 140 je priemerný normálny obsah sodíka na liter; druhá časť vzorca umožňuje zhruba určiť objem extracelulárnej tekutiny v litroch, pretože tvorí asi 40% svojej hmotnosti u novorodencov. Približne 1 m sodíka je obsiahnuté v 1 ml 5% roztoku chloridu sodného. Preto je možné previesť vyššie uvedený vzorec: množstvo 5% roztoku chloridu sodného v ml = 140 - sodné sérum v meq / l * (hmotnosť dieťaťa v kg / 2,5).

Toto množstvo 5% roztoku chloridu sodného by sa malo pridať do kvapkadla na vypočítaný objem 5% roztoku glukózy. Odporúča sa pridať do kvapkadla tiež hydrokortizón v dávke 5 mg / kg, intramuskulárne vstúpiť do MLC rýchlosťou 0,5-1 mg / kg. Použitie kyseliny askorbovej vo vysokých dávkach (0,5 g denne), liekov, tonických cievnych systémov (cordiamín, noradrenalín).

Dôvodom k vážnemu stavu novorodenca s adrenogenitálního sidromom hyperkaliémie môže byť vyjadrené aj bez príznakov cievnej kolaps a hyponatrémia. V tomto prípade je tiež znázornené izotonického roztoku vnútrožilovej kvapka požiarnej hypertonický glukózy (10%) v kombinácii s fyziologickým roztokom (4: 1 ratio), je to užitočné zavedenie 10% roztoku glukonátu vápenatého - 2,1 ml intravenózne (jedna dávka) inzulín (1 U na 2,4 g glukózy, parenterálne podávanie). Ťažké, fatálne hyperkaliémia môže slúžiť ako indikácia pre peritoneálnu dialýzu (cm.).

Prevencia straty solných kríz, ako aj fenomén virilizácie sa dosahuje predĺženým použitím prednizolónu (pozri) podľa všeobecne akceptovaných schém. Podľa MA Žukovského je profylaktický účinok zabezpečený subkutánnou replanizáciou kryštálov DOC (50 až 125 mg). Liečba iných foriem adreno-genitálneho syndrómu u detí - viď. vyššie.

Mentálne poruchy s adreno-genitálnym syndrómom. Prípady závažnej psychózy, ktoré sa vyvíjajú v súvislosti s adreno-genitálnym syndrómom, sú zriedkavé. Počas psychiatrického vyšetrenia pacientov s touto chorobou sa však môže zistiť jedna alebo druhá duševná porucha a zmeny osobnosti. Všeobecne možno povedať, že sa ukladá do psychiatrických syndrómov charakteristických endokrinných chorôb, - psychopatické [endokrinné psychosyndróm podľa Bleuler] a amnestické-organické. Prvý je charakterizovaný poklesom duševnej aktivity, emočnými poruchami a poruchami impulzov; za druhé - porušenie inteligencie. Pri adreno-genitálnom syndróme majú tieto syndrómy niekoľko charakteristík. Prevaha vo svojej štruktúre žiadne porušenie určených na charakter ochorenia (hyperplázia, nadobličiek nádorov), to tyazhestyo, veku a pohlavia pacienta.

Vrodené Adreno-genitálny syndróm u nedonosených prípadoch sexuálneho vývoja (s javmi pseudohermafroditismem u dievčat) nie sú považované za predčasné psychosexuální dozrievania. Naopak, títo pacienti (ako dievčat a chlapcov) v ich správaní a emočných prejavov môže byť veľmi detinské a ich sexuálny záujmy málo diferencovaný a zle vyjadril. Väčšina z týchto detí uzavretý, plachý, citlivý a ovplyvniteľný. Emocionálne sféry detí a dospievajúcich s Adreno-genitálny syndróm sa vyznačuje nedostatkom spontánnosti a živosti emócií. Často veľká fyzická sila detí a mužských rysov u dievčat pohyblivosti (zodpovedajúce chôdza, zameranie a impulzivita pohybov, sklon k športu, ktoré vyžadujú fyzickú silu), v kombinácii s prevahou povahových rysov pasivity a bojazlivosti.

Inteligentný vývoj detí s adreno-genitálnym syndrómom je zvyčajne normálny alebo mierne za normou; takéto deti môžu byť veľmi motivované a organizované v štúdiu a práci. Zároveň existujú aj prípady s výrazným oneskorením v intelektuálnom rozvoji, zvýšeným cravingom a sexuálnou impulzivitou (niekedy vedúcou k sexuálnej kriminalite).

Keď Adreno-genitálny syndróm u dospelých žien do popredia emočné poruchy v podobe depresií (astenické, astenické-hypochonder, hypochondrickým, senestopaticheskoy); častá a pseudoneurotické stav (astenické, hysterická, s obsesiou), a v skutočnosti psychopatické zmeny osobnosti (najčastejšie typ schizoidná psychopatie). Niektorí autori pozorovali psychotické stavy (depresívne-paranoidné, paranoidné-hypochondriak a ďalšie). Poruchy túžby u žien s Adreno-genitálny syndróm sa môže prejaviť ako zvýšenie alebo zníženie sexuality, čo sa odráža v obsahu svojich emócií (depresia, hypochondria, paranoidné).

Dôležitým rysom duševných zmien Adreno-genitálny syndróm u dospelých a detí (najmä dospievajúcu mládež) je kombinácia zmien spojených s procesom primárneho ochorenia, s reaktívnym prírody zmien (reakcia na zmenu vzhľadu). U dievčat sú vyjadrené prvky podráždenosti, afektívneho napätia, izolácie, nízka nálada pozadia; u dospelých žien môže dôjsť k reaktívnej depresii.

Schéma sekvencie aminokyselinových zvyškov v humánnych molekulách adrenokortikotropného hormónu v porovnaní s prasaťom, býkom a ovcou.

V procese diagnostiky a klinického hodnotenia duševných porúch (najmä psychóz) s Adreno-genitálny syndróm je dôležité vziať do úvahy, že endokrinné zmeny v podobe hirzutizmu alebo virilism často vyskytujú v reálnom psychózy u žien (u schizofrénie, psychóz, involuční a iné). Psychózy v týchto prípadoch dochádza zvlášť nepriaznivo a rýchlo viesť k demencii; Na obrázku psychózy označené funkcie rozšírenej Erotické pocitov senestopaticheskih hojnosť, často lokalizované najmä v oblasti genitálií a preludy relevantný obsah. U chlapcov a mužov, duševné poruchy nie sú dobre pochopené, pretože títo pacienti sú dobre prispôsobené k životu a sú často vysoko inteligentný. Je pravidlom, že oni sú odkazoval sa silným typom sexuálnej ústavy.

bibliografia: Nikolaev OV a Tarakanov EI Hormonálne aktívne nádory kôry nadobličiek, M., 1963, bibliograf; Starkova N. T. Virilný syndróm, M., 1964, bibliograf.; Wilkins JI. Diagnóza a liečba endokrinných porúch v detstve a dospievaní, per. s angličtinou., M., 1963.

A.-g.s. u novorodencov - LO Badalyan, Tabolin VA a Veltishchev YE Dedičné ochorenie u detí, M., 1971; Veltishchev Yu B. Metabolizmus vody a soli u dieťaťa, M., 1967; Zhukovsky MA Detská endokrinológia, Moskva, 1971; Bongiovanni AM a. Root A. W. Adrenogenitálny syndróm, New Engl. J. Med., V. 268, str. 1283, 1963, bibliogr.; Nichols, J. predpôrodné diagnostiku adrenokortikálna hyperplázia, Lancet, y. 1, s. 1151, 1969; 8 V i s e r H. K. A. Kongenitale Stdrungen der Nebcnnierenrindenfunktion, trojuholník (De.), Bd 7, S. 220, 1966, Bibliogr.

Psychické poruchy u A.-c.- Lebedinskaya K. S. Duševné poruchy u detí s patologickou pubertou, M., 1969; V 1 eu 1 g M. Endokrinologische Psychiatrie, Stuttgart, 1954, Bibliogr.

H. T. Starková; Yu E. Veltishchev (ped.), D. D. Orlovská (psychiatrická).

gynekológia 5-ročné vyšetrenie / g / Adrenogenitálny syndróm

Adrenogenitálny syndróm. Etiológia, klinika, diagnostika, liečba.

ACS je dôsledkom vrodeného nedostatku enzýmových systémov, ktoré sa podieľajú na syntéze steroidných hormónov nadobličiek. Táto genetická chyba má recesívnu cestu dedičnosti, nosiče defektného génu môžu byť muži aj ženy.

Hyperproduction androgénov v kôre nadobličiek vrodených AGS je výsledkom génovej mutácie, geneticky podmienené vrodeným deficitom enzýmu systému. Táto narušený syntézy kortizolu - hlavný glukokortikoid kôry nadobličiek hormónu, ktorý znižuje tvorbu. Súčasne je princíp spätnej väzby zvyšuje tvorbu ACTH v prednom laloku hypofýzy a zosilnený syntézu kortizolu prekurzory, ktoré sa tvoria v dôsledku enzymatických nedostatku androgénov. Vo fyziologických podmienkach sú androgény syntetizované v malom množstve v ženskom tele.

V závislosti od povahy nedostatku enzýmových systémov je ACS rozdelená do troch foriem, ktorých bežným príznakom je virilizácia.

►ACS so syndrómom straty soli: nedostatok ZR-dehydrogenázy vedie k prudkému zníženiu tvorby kortizolu, čo vedie k častému vracaniu, dehydratácii tela porušením srdcovej aktivity.

►ACS s hypertenziou: nedostatok 11-beta-hydroxylázy vedie k akumulácii kortikosterónu a v dôsledku toho k rozvoju hypertenzie na pozadí porúch vo vode a elektrolytovom metabolizme.

►AGS jednoduchá virilizujúca forma: nedostatok C21-hydroxylázy spôsobuje zvýšenie tvorby androgénov a rozvoj symptómov hyperandrogénie bez významného zníženia syntézy kortizolu. Táto forma ACS je najčastejšie.

ACS so stratou soli a hypertenziou je zriedkavé: 1 z 20 000 až 30 000 ľudí sa narodilo. Obe tieto formy porušujú nielen sexuálny vývoj, ale aj funkciu kardiovaskulárnych, tráviacich a iných systémov tela. Príznaky ACS so stratou soli sa prejavujú v prvých hodinách po narodení a hypertenzívnou formou - v prvej dekáde života. Títo pacienti tvoria kontingent všeobecných endokrinológov a pediatrov. Čo sa týka jednoduchej virilizujúcej formy ACS, nie je sprevádzané somatickým poškodením vývoja.

Nedostatok C21-hydroxylázy, napriek svojej prirodzenosti, sa môže prejaviť v rôznych obdobiach života; V závislosti od toho sa rozlišujú vrodené, pubertálne a postpubertálne formy. Vrodené Adre-nogenitalnom syndrómu funkcie nadobličiek začína v maternici, takmer súčasne so začiatkom fungovania ako endokrinné žľazy. Táto forma sa vyznačuje tým, virilization vonkajších genitálií: zvýšenie klitorisu (až penisoobraznogo), zlúčenie labia majora a pretrvávanie urogenitálneho sínusu, čo je fúzny dolných dvoch tretinách pošvy a močovej trubice a otvorí klitorálny rozšírenie. Narodenie dieťaťa, sú často mylne považované za určenie jeho pohlavia - dievča s vrodenými AGS zameniť za chlapca s hypospadias a kryptorchizmu. Je potrebné poznamenať, že ani u pacientov so závažnými vrodenými AGS vaječníkov a maternice sa vyvíja správne, ženský chromozóm sadu (46 XX), pretože vnútromaternicové nadprodukcia androgénov začína v čase, keď vonkajšie genitálie ešte nedokončili sexuálnej diferenciácie.

Pre túto formu ACS je charakterizovaná hyperplázia nadobličkovej kôry, v ktorej sú syntetizované androgény. Preto je jeho druhé meno vrodená hyperplázia nadobličkovej kôry. V prípade výraznej virilizácie vonkajších genitálií označených pri narodení sa táto forma nazýva falošným ženským hermaprodizmom. Toto je najčastejšia forma ženského hermaprodizmu u žien v poruchách sexuálnej diferenciácie).

V prvej dekáde života dievčatá s vrodenou formou ACS rozvíjajú vzor predčasného sexuálneho vývoja v heterosexuálnom type.

Vo veku 3-5 rokov u dievčat pod vplyvom pokračujúcej obraz hyperandro PPR mužského vzoru: štartov a postupuje virilnoe hypertrichóza, 8-10 rokov objaviť hlavnej chĺpky na hornej pere a brady, "fúzy".

Hyperandrogenizmus vďaka výrazným anabolickým účinkom androgénov stimulujú rast svalovej a kostného tkaniva, dochádza k rýchlemu rastu dlhých kostí do dĺžky, obor, distribúcia svalového a tukového tkaniva sa stáva samčie typ. U dievčat s vrodenými AGS až 10-12 rokov v dĺžke tela je 150-155 cm, deti už rastú, pretože dochádza k osifikácii zón rastu kostí. Kostný vek detí v tomto čase zodpovedá 20 rokov.

Diagnóza. Pre diagnostické použitie rodinnej histórie dát (porušenie pohlavného rozvoja so svojimi príbuznými, kombinácia nízkeho vzrastu s neplodnosťou, skoré úmrtia novorodencov s nesprávnym genitálií). Dôležitú úlohu v diagnostike zohráva klinický obraz choroby. Prenatálna diagnóza je možná stanovením koncentrácie 17-hydroxyprogesterónu v plodovej vode, ako aj detekciou mutácie génov.

Z laboratórnych údajov je potrebné venovať pozornosť zvýšeniu vylučovania 17-CS v moči av krvnom sére na úroveň 17-hydroxyprogesterónu a ACTH. So soľnou formou ACS sa okrem uvedených zmien zisťuje aj zvracanie, dehydratácia, hypochlórémia a hyperkalémia.

Diferenciálna diagnostika. ACS sa musí odlišovať od iných foriem rannej puberty, zrýchlenia rastu, nannizmu a intersexualizmu. Rekombinantná forma sa tiež odlišuje od pylorickej stenózy, diabetes insipidus, čo je ochorenie, ktoré môže sprevádzať dehydratácia. Tiež s PCOS.

Liečba a prevencia. Liečba závisí od formy ACS. S jednoduchou formou sa glukokortikoidy ošetrujú po celý život pacienta. Prednizolón sa predpísal v dennej dávke 4 až 10 mg / m 2 tela v 3 až 4 rozdelených dávkach. Dievčatá sa musia uchýliť k chirurgickým plastom vonkajších genitálií vo veku 3-4 rokov. V akútnej fáze tvare solteryayuschey ochorení uvedených solezameschayuschie riešenie (izotonický roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok, a tak ďalej.) A 5 až 10% roztoku glukózy v pomere 1: 1 za deň intravenózne 150-170 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. Ako hormonálna prípravu výhodne hydrokortizón hemisukcinátu (Solukortef) v dennej dávke 10 až 15 mg / kg, rozdelené do 4-6 intravenóznou alebo intramuskulárnou injekciou. V prípade stresu (pridružené choroby, úrazu, operácie, a tak ďalej. N.) Dose-glyukokor tikoidov zvyšuje 1,5-2 krát, aby sa zabránilo rozvoju akútneho zlyhania nadpochech-Nikov (gipoadrenalovogo krízy). Ak prednizolón terapia je potom súčasne intramuskulárne dezoksikortikoste Rhone-acetát (Dox) 10-15 mg denne. V budúcnosti sa dávka Doxa zníži, vstrekne sa po dni alebo dvoch.

Pri včasnej a pravidelnej liečbe sa deti rozvíjajú normálne. Pri slabej forme ACS je prognóza horšia, deti často zomierajú v prvom roku života.

Adrenogenitálny syndróm - ako identifikovať a uľahčiť priebeh ochorenia

Mnoho foriem tohto ochorenia sú sprevádzané zvýšenou sekréciou nadobličiek mužských pohlavných hormónov (androgénov), čo vedie u žien kongenitálna adrenálna hyperplázia je zvyčajne sprevádzaná vývojom virilization, tj mužské sekundárne pohlavné znaky (rast vlasov, a muž-plešatosti, hlbokým hlasom, vývoj svalov). V súvislosti s tým skôr bola táto patológia nazvaná "vrodený adrenogenitálny syndróm".

Definícia a význam patológie

Adrenogenitálny syndróm, alebo kongenitálna adrenálna hyperplázia (VDKN) alebo kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH) je skupina dedičných ochorení, ktoré sa prejavujú chronická primárna adrenálna nedostatočnosť a patologické stavy vo forme porúch sexuálnej diferenciácie alebo sexuálneho vývoja a predčasných pohlavného vývoja.

Dôležitým miestom tohto problému sú neklasické varianty patológie, ktoré sa následne prejavujú reprodukčnými poruchami, ako je potrat a neplodnosť. Celková frekvencia výskytu klasických foriem choroby je pomerne vysoká. Ľudia kaukazskej rasy trpia častejšie.

V typických prevedeniach medzi jednotlivými skupinami obyvateľov VDKN u novorodencov odhalila frekvenciu 1:10 000-1: 18 000 (v Moskve - 000 1:10). Okrem toho, v prípade, že monozygotných (obe alely v genotype identickú) stavu, v ktorom sa vyskytuje s priemernou frekvenciou 1: 5 000-1: 10 000, heterozygotnou kongenitálna adrenálna hyperplázia - frekvenciu 1:50.

Pri absencii včasnej diagnózy a nedostatočnej substitučnej liečby sú možné závažné komplikácie. V týchto prípadoch je prognóza ochorenia spravidla nepriaznivá. To predstavuje hrozbu pre zdravie a životy všetkých pacientov, ale predovšetkým nebezpečné kongenitálna adrenálna hyperplázia u detí v novorodeneckom období. V tomto ohľade je problém VDKN a poradenstvo, zdravotná starostlivosť čelí lekári rôznych odborností - v gynekológii a pôrodníctve, pediatrie, endokrinológie a terapie v detskej i dospelých chirurgia, genetiky.

Adrenogenitálny syndróm u dievčat je oveľa častejšie ako u chlapcov. V druhom prípade je sprevádzaný len malým klinickým príznakom typu príliš skorého (predčasného) vývoja fenotypových sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Príčiny a patogenéza choroby

Význam tejto etiológie a patogenézy je už v definícii tejto patológie. Dôvodom jeho výskytu je vada (dedičné) jeden z génov, ktoré kódujú zodpovedajúce enzýmy podieľajúce sa na syntéze kôry nadobličiek steroidy (v steroidogenézy), a najmä, kortizolu alebo transportných proteínov kôry nadobličiek. Gen reguluje normálny syntézy kortizolu, je lokalizovaná v jednom páre autozomů šiesty, takže dedičnosť adrenogenitálny syndróm - autozomálne recesívny.

To znamená, že existujú nosiče choroby, to je skupina ľudí, ktorých patologický stav je skrytý. Dieťa, otec a matka (z ktorých každý) majú takú skrytú patológiu sa môžu narodiť so zjavnými príznakmi choroby.

Hlavným článkom v mechanizme vývoja všetkých porúch je zlomená biosyntéza kortizolu a jeho nedostatočná produkcia v dôsledku defektu 21-hydroxylázového enzýmu. Nedostatok kortizolu je v súlade so zásadou reverznej neurohormonálnej komunikácie faktorom stimulujúcim sekréciu prednej hypofýzy prostredníctvom dodatočného množstva adrenokortikotropného hormónu. A jeho prebytok naopak stimuluje funkciu kôry nadobličiek (steroidogenéza), čo vedie k jeho hyperplázii.

Adrenálna hyperplázia spôsobuje nielen aktívnu sekréciu progesterónu a 17-hydroxyprogesterónu, tj steroidné hormóny, ktoré predchádzajú enzymatickou blokádu, ale androgénov, ktoré sú syntetizované nezávisle na enzýmu 21-hydroxylázy.

Takže výsledky všetkých týchto procesov sú nasledovné:

  1. Nedostatok glukokortikosteroidov kortizolu.
  2. Vysoký kompenzačný obsah v tele adrenokortikotropného hormónu.
  3. Nedostatok minerálneho kortikoidného hormónu aldosterónu.
  4. Nadmerná sekrécia nadobličkových génov progesterónu, 17-hydroxyprogesterónu a androgénov.

Formy adrenogenitálneho syndrómu

V súlade s druhom enzýmu, ktorý obsahuje defekt génu, v súčasnej dobe rozlíšiť 7 nozologických syndróm varianty, z ktorých jeden je lipoidnú (tukové) adrenálna hyperplázia v dôsledku nedostatku proteínu hviezda / 20,22-desmolase a zostávajúcich šesť vyplývajú z defektu týchto enzýmov :

  • 21-hydroxyláza;
  • 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenázu;
  • 17-alfa-hydroxyláza / 17,20-lyáza;
  • 11-beta-hydroxyláza;
  • P450 oxidoreduktáza;
  • syntetázu aldosterónu.

V priemere 95% adrenogenitálneho syndrómu choroby je spôsobené nedostatkom enzýmu 21-hydroxylázy, zvyšok jeho foriem je veľmi zriedkavý.

V závislosti od povahy uvedených nedostatkov sú enzýmy a klinické prejavy v klasifikácii nasledujúce varianty ochorenia.

Jednoduchá forma viril

Rozdeľte sa na vrodenú klasiku, v ktorej je aktivita 21-hydroxylázy nižšia ako 5% a neklasická alebo neskorá puberta (aktivita toho istého enzýmu je menej ako 20-30%).

Forma riešenia (klasická)

Vyvíja sa s:

  • 21-hydroxyláza je menej ako 1%;
  • nedostatok enzýmu 3bet-hydroxysteroiddehydrogenázou dehydrogenázy, tečúcou u ľudí s genotypom muža s príznakmi falošné mužskej hermafroditizmu, a u jedincov s genotypom ženskej - známka nedostatku virilizmu;
  • nedostatok proteínu StAR / 20,22-desmolázy, ktorý sa prejavuje u ľudí s ženským fenotypom s veľmi ťažkou formou hyperpigmentácie;
  • nedostatok enzýmu aldosterón syntetázy.

Hypertenzívna forma

V ktorom rozlišujú:

  1. Klasická alebo vrodená, vyplývajúca z nedostatku enzýmu 11-beta-hydroxylázy a vyvíjajúca sa s virilizáciou u ľudí s ženským fenotypom; nedostatok enzýmu alfagidroksilaza 17 / 17,20-lyázy - s retardácia rastu, spontánnosť pohlavnej zrelosti v ženskej genotype - žiadne virilizing symptómov žena - s falošným mužskej hermafroditismus.
  2. Neklasických alebo neskoré - nedostatok enzýmu 11-beta-hydroxylázy (u pacientov s vnútorným fenotypom - s príznakmi virilization), nedostatok fermenta17-alfagidroksilaza / 17,20-lyázy, - s oneskorením rastu a puberty spontánnosti, bez virilizáciu u jedincov s ženský genotyp s falošným mužským hermaprodizmom - za prítomnosti mužského genotypu.

Symptómy patológie

Klinické príznaky a poruchy metabolizmu tela sú charakterizované veľkou rôznorodosťou. Závisia od typu enzýmu, stupňa jeho nedostatku, závažnosti genetického defektu, karyotypu (mužského alebo ženského) pacienta, typu bloku syntézy hormónov atď.

  • S nadbytkom adrenokortikotropného hormónu

V dôsledku vysokého obsahu adrenokortikotropného hormónu v tele, ktorý, ako je súťažiaci melanocyty stimulujúci hormón viaže na receptory na druhej a stimuluje dermálnej melanín, ktorý sa prejavuje v hyper pohlavných orgánov a kožné záhyby.

  • Nedostatok glukokortikosteroidov kortizolu

Vedie k hypoglykemickému (nízkym hladinám glukózy v krvi), ktorý sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ak nie je k dispozícii dostatočná substitučná liečba. Obzvlášť ťažké hypoglykémie toleruje novorodenec. Jeho vývoj môže byť ľahko spôsobený nesprávnym alebo nepravidelným (predčasným) kŕmením alebo inými súvisiacimi ochoreniami.

  • S nedostatkom aldosterónu

Steroidný hormón aldosterón je hlavný minerálny kortikoid, ktorý ovplyvňuje metabolizmus soli v tele. To zvyšuje vylučovanie iónov draslíka a prispieva k oneskoreniu sodíka a chloridových iónov v tkanivách, čím sa zlepší schopnosť druhej zadržiavať vodu. Pri nedostatku aldosterónu sa vyvíja narušenie metabolizmu vody a elektrolytov vo forme "syndrómu straty soli". Prejavuje regurgitácia, re pevná látka (ako "fontány"), vracanie, zvýšenie denného objemu moču, dehydratácia a ťažkú ​​túžby, zníženie krvného tlaku, zrýchlenie srdcovej a arytmií.

  • Nadmerná sekrécia androgénov

Počas embryonálneho vývoja plodu so ženským karyotypom (46XX) je príčinou virilizácie vonkajších genitálií. Závažnosť tejto virilizácie môže byť od 2. do 5. stupňa (v súlade s Praderovou stupnicou).

  • Prebytočná syntéza androgénnych nadobličiek

Nadbytok DHEA, androstendiónu, testosterónu po pôrode spôsobí chlapcovi izoseksualnoe predčasnej puberty, prejavuje zvýšením penisu a erekciu. Predčasný sexuálny vývoj dievčat s adrenogenitálnym syndrómom sa vyskytuje heterosexuálne a prejavuje sa nárastom a napätím klitorisu.

U detí mužského a ženského pohlavia sa už vo veku 1,5 - 2 rokov objavuje výskyt akné, rastu ochlpenia a hrubnutia hlasu. Ďalej je tu zrýchlenie lineárneho rastu, ale súčasne, diferenciácie kostnej rýchlejšie, než jeho lineárnym nárastom, pričom už na 9 - 11 rokov veku dôjde k epifýzy uzatváracie kostnej zárodočné zóny. Výsledkom je, že deti zostávajú krátke.

  • Riešenie (klasická) forma

Najzávažnejšie forma adrenogenitálního syndrómu, že deti, obaja samce a samice, je zrejmé už v prvých dňoch a týždňoch po narodení pomalý rast telesnej hmotnosti, "tečie" opakované zvracanie, nechutenstvo, bolesti brucha, grganie, znížený obsah v krv sodných iónov a zvýšené ióny draslíka. Strata chloridu sodného (soli) naopak vedie k dehydratácii tela a zhoršuje frekvenciu a masívnosť zvracania. Hmotnosť tela sa znižuje, je tu ochabnutosť a ťažkosti sania. V dôsledku neprítomnosti alebo oneskorené a nedostatočné na jednotke intenzívnej starostlivosti, môže vyvinúť collaptoid stať, kardiogénny šok s fatálnymi následkami.

  • S formami viril a soľ

Intrauterinná hyperandrogenizácia je tak schopná stimulovať virilizáciu vonkajších pohlavných orgánov, že dievčatá majú rozdielne stupne fúzie šľachových stehov a zväčšeného klitorisu. Niekedy sa dievčenské vonkajšie genitálie dokonca úplne podobajú mužským, vďaka čomu ich zamestnanci zaregistrujú v materskom dome a rodičia sú vychovaní ako chlapec. U chlapcov sú vhodné vonkajšie pohlavné orgány, niekedy môže byť veľkosť penisu o niečo väčšia.

Po pôrode, obe dievčatá a chlapci predstavuje nárast klinických prejavov androgénnej prebytkom - zvýšenie rýchlosti kostného zrenia a telesného vývoja, rovnako ako zvýšenie veľkosti klitorisu a jeho napätie u dievčat, zvýšenie veľkosti penisu a erekciu dochádza u chlapcov.

  • Vyjadrenie neklasickej formy ochorenia

Zaznamenáva sa vo veku 4 - 5 rokov iba vo forme predčasného rastu vlasov v axilárnych a pubických oblastiach. Neexistuje žiadna iná klinická symptomatológia tejto formy.

  • V hypertenznej forme

Charakteristické pre hypertonikov formy je zvýšený krvný tlak, ktorý sa vyskytuje na sekundárne kompenzačné zvýšenie koncentrácie deoxykortikosterónu bytia minerlokortikoidosteroidnym sekundárna adrenokortikálna hormón. Pod jeho vplyvom dochádza k oneskoreniu telo sodných solí, a teda k vode, čo vedie k zvýšeniu objemu cirkulujúcej krvi. Niekedy je možné súčasné zníženie draselných solí, spolu s svalovou slabosťou, poruchy srdcového rytmu, nadmerný smäd na pozadí zvýšenie dennej diuréza, nesprávne krvný acidobázickej stave.

diagnostika

V súčasnosti existujú diagnostické možnosti pri plánovaní tehotenstva (so zachránenou plodnosťou) v prenatálnom a novorodeneckom období. Prvé dva typy diagnózy sa vykonávajú v prípadoch, keď majú anamnestické alebo klinicko-laboratórne údaje, čo naznačuje možnosť mať vhodnú dedičnú patológiu u rodičov alebo plodu.

Na určenie stupňa rizika plodu v štádiu plánovania tehotenstva sa u mužov a žien vykonávajú vzorky s adrenokortikotropným hormónom. Umožňujú potvrdiť alebo odmietnuť prítomnosť heterozygotnej nosičovej alebo neklasickej formy vrodenej dysfunkcie nadobličiek.

Klinické odporúčania pre prenatálnu diagnostiku (vnútromaternicový vývoj plodu) zahŕňajú:

  1. Genetická analýza adrenogenitálním syndrómu, ktorý je štúdium v ​​DNA v prvom trimestri choriových klkov buniek, v II - v molekulárne genetickej analýzy DNA buniek obsiahnutých v plodovej vode, čo umožňuje diagnostikovať nedostatok enzýmu 21-hydroxylázy.
  2. Definícia koncentráciou prvého trimestra 17-hydroxyprogesterónu a androsténdión v krvi tehotných žien a v plodovej vode získané pre štúdium choriových klkov, a v druhom trimestri - v krvi tehotnej a vo vodách, získaných amniocentézou. Tieto analýzy poskytujú príležitosť na identifikáciu nedostatku enzýmu 21-hydroxylázy. Okrem toho, analýza amniotickej tekutiny a stanovenie koncentrácie 11-deoxykortizolu pre detekciu zlyhania enzýmu 11-beta-hydroxylázy.
  3. Určovanie pohlavia karyotypu a písanie histokompatibilný gény (HLA) štúdiom DNA z choriových klkov odberu vzoriek, ktoré sa vykonáva po dobu 5 - 6 týždňov tehotenstva o postupe biopsie.

Novorodenecké vyšetrenie (v novorodenom období) v Rusku sa uskutočňuje od roku 2006. V súlade s tým sa uskutočňuje štúdia o obsahu krvi 17-hydroxyprogesterónu u všetkých detí 5. deň po pôrode. Neonatálne skríning poskytuje príležitosť na včasné a optimálne riešenie problémov diagnostiky a terapie ochorenia.

liečba

Všetci pacienti s adrenogenitálním syndrómu priradená konštantný glukokortikoidov substitučná liečba liekmi, čo umožňuje kompenzovať nedostatok kortizolu v tele, a potlačiť (v súlade s mechanizmom spätnej väzby) prebytok sekrécie adrenokortikotropného hormónu. Pre deti s nekrytými zónami rastu kostí je prostriedkom voľby "Cortef", ktorým je hydrokortizón v tabletách. V dospievaní a starších je hormonálna liečba s predĺženým uvoľňovaním možná s prednizolónom a dexametazónom.

Prípravky "Kortef" a "Kortineff" používané pri liečbe adrenogenitálneho syndrómu

Keď solteryayuschey forma choroby je ďalej priradený glukokortikoidy lieku "Florinef" alebo fludrokortizónu, čo je syntetický adrenokortikálna hormóny s vysokou mineralkortikoidnoy aktivitou. Novorodenci s výnimkou fludrocortizónu je potrebné pridať k bežnému podávaniu chloridu sodného v dennej dávke 1-2 gramov vo forme solené vody.

Aby sa predišlo predávkovaniu hormonálnych liečiv a výberu vhodných dávok, je potrebné neustále monitorovanie fyzického vývoja a laboratórne štúdie hormonálneho zázemia. Tieto ukazovatele pre glukokortikoidy zahŕňajú údaje rast zmeny kostnej dozrievania, telesnej hmotnosti a klinických príznakov virilnogo syndrómu, sérové ​​hladiny 17-hydroxyprogesterónu alebo androstendiónu a vylučovanie pregnatriola.

Primeranosť dávkovanie "Florinef" môže byť posudzovaná na základe prítomnosti a frekvencie regurgitácia, najmä "tryskajúce" najväčší zisk detskú váhu, turgor kože, chuť k jedlu, a staršie deti - na hodnotu krvného tlaku. Pri laboratórnych testoch je úroveň sodíkových a draselných iónov v krvi, zmena plazmovej aktivity renínu, objektívna. Určenie jeho hladiny je potrebné u všetkých pacientov bez ohľadu na prítomnosť a závažnosť symptómov straty solí.

Okrem konzervatívnej liečby sa u dievčat vo veku 1 až 2 rokov s klasickými formami patológie uskutočňuje jednostupňový chirurgický (feminizujúci) plast externého genitálu. S významnú expresiu virilization v 1-2 rokov po prvej menštruácie, ale pred začiatkom sexuálnej aktivity vykonávať druhú fázu operácie, čo je normálne alebo kombinácia introitoplastike.

Najčastejšie je adrenogénny syndróm medzi dedičnými endokrinnými ochoreniami. Avšak jeho včasná identifikácia a vykonávanie adekvátnej terapie, ktorá je podporovaná predovšetkým novotvarovým skríningom, umožňuje poskytnúť ľuďom s takouto patológiou dostatočne vysokú kvalitu života.

Adrenogenitálny syndróm: príčiny, príznaky, diagnóza, spôsob liečby, prognóza

Adrenogenitálny syndróm (ACS) je dedičná enzýmopatia s kongenitálnou hyperpláziou kôry nadobličiek. V srdci patológie je geneticky určené narušenie procesu steroidogenézy. ACS sa vyznačuje hypersekrécia androgénov nadobličkami, potlačenie tvorby gonadotropných hormónov a glukokortikoidov, porušenie folikulogenézy.

V úradnom lekárstve sa AGS nazývalo syndróm Apera-Gamé. Je charakterizovaná hormonálnou nerovnováhou v tele: nadmerný obsah androgénu v krvi a nedostatočné množstvo kortizolu a aldosterónu. Dôsledky ochorenia sú pre novorodencov najnebezpečnejšie. Vo svojom tele sa veľa androgénov a málo estrogénov stalo mužskými a ženskými pohlavnými hormónmi.

Prvé klinické príznaky ochorenia sa objavujú u detí ihneď po narodení. V niektorých, veľmi zriedkavých prípadoch je ACS zistená u jedincov vo veku 20 až 30 rokov. Prevalencia syndrómu sa v etnických skupinách výrazne líši: je najvyššia medzi Židmi, Eskimami a zástupcami európskej rasy.

Malá anatómia

Nadledvové žľazy sú spárované endokrinné žľazy umiestnené nad hornou časťou obličiek človeka. Toto telo zabezpečuje harmonickú prácu všetkých telesných systémov a reguluje metabolizmus. Nadledvové žľazy spolu s hypotalamo-hypofyzárnym systémom poskytujú hormonálnu reguláciu vitálnych funkcií tela.

Nadledvinové žľazy sa nachádzajú v retroperitoneálnom priestore a pozostávajú z vonkajšieho kortikálneho a vnútorného medulla. Kortikálne bunky vylučujú glukokortikosteroidy a pohlavné hormóny. Kortikosteroidné hormóny regulujú metabolizmus a energiu, poskytujú imunitnú ochranu tela, tonizujú cievnu stenu, pomáhajú prispôsobiť sa stresu. V mozgovej látke sa vyrábajú katecholamíny - biologicky aktívne látky.

Kortizol - hormón zo skupiny glukokortikosteroidov, vylučovaný vonkajšou vrstvou nadobličiek. Kortizol poskytuje regulácii metabolizmu cukrov a krvný tlak, chráni organizmus pred účinkami stresu, má mierny protizápalový účinok a zvyšuje úroveň imunitnej ochrany.

Aldosterón - hlavný mineralokortikoid, produkovaný žľazovými bunkami kôry nadobličiek a regulujúci metabolizmus vody a soli v tele. Odvádza nadbytočnú vodu a sodík z tkanív do intracelulárneho priestoru, zabraňuje tvorbe opuchov. Ak pôsobí na obličkové bunky, aldosterón môže zvýšiť objem cirkulujúcej krvi a zvýšiť krvný tlak.

klasifikácia

Existujú tri klinické formy ACS, ktoré sú založené na rôznom stupni nedostatku 21-hydroxylázy:

  • Úplná neprítomnosť 21-hydroxylázy v krvi vedie k vývoju formy strácajúcej soľ. Je to celkom bežné a život ohrozujúce. V tele novorodenca sa narušuje rovnováha vody a soli a reabsorpcia v renálnych tubuloch, dochádza k nadmernému močeniu. Na pozadí zhromažďovania solí v obličkách sa narušuje činnosť srdca, dochádza k skoku krvného tlaku. Už druhý deň života sa dieťa stáva pomalým, ospalým a dynamickým. Pacienti často močia, opakujú, trhajú, prakticky nejedia. Dojčatá sú usmrtené dehydratáciou a metabolickými poruchami. U dievčat existujú javy pseudohermafrodizmu.
  • Čiastočný nedostatok 21-hydroxylázy je spôsobená typická vírusová forma syndrómu. V tomto prípade vzhľadom na normálny obsah aldosterónu a kortizolu v krvi stúpa hladina androgénov. Táto patológia nie je sprevádzaná nedostatočnosťou nadobličiek, ale prejavuje sa iba ako sexuálna dysfunkcia. U dievčat je klinický obraz ochorenia oveľa jasnejší ako u chlapcov. Prvá symptomatológia sa objaví hneď po pôrode. Zvýšenie klitorisu sa líši od jeho miernej hypertrofie k úplnej tvorbe mužského penisu. V tomto prípade sa vaječníky, maternica a vajíčka vyvíjajú normálne. Predčasná detekcia patológie a neprítomnosť liečby vedie k progresii ochorenia. U chlapcov s ACS je klinický obraz menej výrazný. Ich genitálie pri narodení sú správne formované. Syndróm predčasnej puberty sa prejavuje klinicky v priebehu 3-4 rokov. Ako chlapec vyrastá, reprodukčná funkcia postupuje: vyvíja sa oligo- alebo azoospermia.
  • Atypická neskorá alebo postpuberálna forma je získaný. Vyvíja sa iba u žien, ktoré majú aktívny sexuálny život a majú slabý klinický obraz až do úplnej absencie príznakov. Príčinou patológie sa zvyčajne stáva nádor nadobličiek. U pacientov sa urýchľuje rast, klitoris sa zvyšuje, akné, hirsutizmus, dysmenorea, polycystické vaječníky, neplodnosť. Pri tejto forme syndrómu je riziko potratu a predčasnej smrti vysoká. Atypická forma je ťažko diagnostikovaná, čo súvisí s nejasnou symptomatológiou a absenciou výraznej dysfunkcie nadobličiek.

etiopatogenéze

ACS sa vyskytuje u jedincov, ktorí majú vrodený nedostatok enzýmu C21-hydroxylázu. Aby sa zabezpečilo, že jeho množstvo v tele je udržiavané na optimálnej úrovni, je potrebný gén s plnou dĺžkou nachádzajúci sa v autozómoch šiesteho chromozómu. Mutácia tohto génu vedie k vývoju patológie - zvýšeniu veľkosti a zhoršeniu fungovania kortikálnej vrstvy nadobličiek.

Prenos syndrómu dedičnosťou sa vykonáva autozomálne recesívne - okamžite od oboch rodičov. Tento syndróm nie je klinicky zjavný v nosiči jedného mutantného génu. Zjavenie ochorenia je možné len v prítomnosti defektných génov v oboch autozómoch 6. páru.

Pravidelnosti dedičného prenosu adrenogenitálneho syndrómu:

  1. Deti narodené zdravým rodičom, ktoré sú nositeľmi mutantného génu, môžu mať dedičnú hyperpláziu nadobličiek.
  2. Deti narodené zo zdravého matky od chorého otca sú zdravými nosičmi choroby.
  3. Deti narodené zdravému dieťaťu z mutácie prenášanej nosičom budú bolesť v 50% prípadov a 50% zostane zdravými nosičmi postihnutého génu.
  4. Deti narodené chorým rodičom zdedia túto chorobu 100% času.

Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa adrenogenitálny syndróm zdedil sporadicky. Náhly vzhľad patológie je spôsobený negatívnym vplyvom na tvorbu ženských alebo mužských pohlavných buniek. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa choré deti narodia úplne zdravým rodičom. Príčinou takýchto anomálií môžu byť novotvary nadobličiek a hyperplastické procesy v žľazách.

Patogenetické odkazy ACS:

  • defekt génu kódujúceho enzým 21-hydroxylázu,
  • nedostatok tohto enzýmu v krvi,
  • porušenie biosyntézy kortizolu a aldosterónu,
  • aktivácia hypotalamo-hypofyzárno-adrenálneho systému,
  • hyperprodukcia ACTH,
  • aktívna stimulácia nadobličkovej kôry,
  • zvýšenie kortikálnej vrstvy v dôsledku rastu bunkových prvkov,
  • akumulácia prekurzora kortizolu v krvi,
  • hypersekrécia adrenálnych androgénov,
  • pseudohermafroditismus žien,
  • syndróm predčasnej puberty u chlapcov.

Rizikové faktory, ktoré aktivujú mechanizmus patológie:

  1. príjem silných liekov,
  2. zvýšená úroveň ionizačného žiarenia,
  3. dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie,
  4. zranenia
  5. interkurentné ochorenia,
  6. zdôrazňuje,
  7. chirurgické zákroky.

Príčiny ACS sú výlučne dedičné, aj napriek vplyvu provokačných faktorov.

symptomatológie

Hlavné príznaky ACS:

  • Choré deti v ranom veku majú vysoký rast a veľkú telesnú hmotnosť. Pri vývoji tela dieťaťa sa ich vzhľad mení. Už pred dosiahnutím veku 12 rokov sa rast zastaví a telesná hmotnosť sa normalizuje. Dospelí ľudia sú charakterizovaní svojou nízkou statočnosťou a chudým postavením.
  • Známky hyperandro: veľký penis a semenníky malí chlapci penisoobrazny klitoris a ochlpenia mužského typu dievčat, pre dievčenské druhé mužské vlastnosti, hypersexualita, drsným hlasom.
  • Rýchly rast s deformáciou kostného tkaniva.
  • Nestabilný duševný stav.
  • Pretrvávajúca arteriálna hypertenzia u detí a dyspepsia sú nešpecifickými príznakmi prítomnými v mnohých ochoreniach.
  • Hyperpigmentácia kože dieťaťa.
  • Opakujúce sa kŕče.

Rozpúšťacia forma sa vyznačuje silným prúdom a je zriedkavá. Choroba sa prejavuje:

  1. pomalé sania,
  2. pokles krvného tlaku,
  3. hnačka,
  4. ťažké vracanie,
  5. kŕče,
  6. tachykardia,
  7. porušenie mikrocirkulácie,
  8. strata hmotnosti,
  9. dehydratácia,
  10. metabolická acidóza,
  11. rastúca adynamia,
  12. dehydratácia,
  13. zástava srdca v dôsledku hyperkaleémie.

Liečivo je charakterizované hyperkalémiou, hyponatriémiou, hypochlorémiou.

Jednoduchá forma ACS u chlapcov vo veku 2 rokov sa prejavuje:

  1. zvýšenie penisu,
  2. hyperpigmentácia šourku,
  3. tmavnutie kože okolo konečníka,
  4. hypertrichóza,
  5. objavenie erekcie,
  6. nízky, hrubý hlas,
  7. vzhľad vulgárneho akné,
  8. maskulinizácia,
  9. zrýchlená tvorba kostí,
  10. nízky rast.

Postpubertátová forma sa prejavuje u dospievajúcich dievčat:

  1. neskoré menarche,
  2. nestabilný menštruačný cyklus s porušením periodicity a trvania,
  3. oligomenorhey
  4. rast vlasov v atypických miestach,
  5. mastná pleť na tvári,
  6. zväčšené a zväčšené póry,
  7. človek-ako postava,
  8. mikromastia.

Vyvolanie vývoja tejto formy ACS môže mať potraty, potraty, nedokončené tehotenstvo.
U dievčat sa klasická virile forma ACS prejavuje intersexuálnou štruktúrou vonkajších genitálií: veľký klitoris a extenzívnosť uretrálneho otvoru pre jeho hlavu. Veľké labky sa podobajú na miešku, vlasy začínajú rásť v podpazuší a pubiky čoskoro, kostrové svaly sa rýchlo rozvíjajú. Výrazná ACS neumožňuje vždy určiť pohlavie novorodenca. Choré dievčatá vonku vyzerajú veľmi podobne ako chlapci. Nepestujú mliečne žľazy, menštruácia nie je alebo je nepravidelná.

Deti s ACS sú na dispenzarizácii registrované u detských endokrinológov. Pomocou modernej terapeutickej techniky vedú odborníci lekársku a chirurgickú liečbu syndrómu, čo umožňuje v budúcnosti ďalej rozvíjať organizmus dieťaťa.

ACS - nie je smrteľné ochorenie, aj keď niektoré z jeho symptómov psychicky potláčajú pacientov, čo často vedie k depresii alebo poruchám nervového systému. Včasná detekcia patológie u novorodencov umožňuje chorým deťom nakoniec sa prispôsobiť v spoločnosti. Keď je ochorenie zistené u detí v školskom veku, situácia často stráca kontrolu.

Diagnostické opatrenia

Diagnóza ACS je založená na anamnestických a fenotypických údajoch, ako aj na výsledkoch hormonálneho výskumu. Pri všeobecnom vyšetrení sa hodnotí počet pacientov, výška, stav pohlavných orgánov, stupeň chĺpkovosti.

Laboratórna diagnostika:

  • Hemogram a biochémia krvi.
  • Štúdium množstva chromozómov - karyotyp.
  • Štúdium hormonálneho stavu pomocou enzýmovej imunoanalýzy, ktorá ukazuje obsah kortikosteroidov a ACTH v krvnom sére.
  • Rádioimunologická analýza určuje kvantitatívny obsah kortizolu v krvi a moči.
  • V pochybných prípadoch je možné urobiť správnu diagnózu molekulovo-genetickou analýzou.

Inštrumentálna diagnostika:

  1. Rádiografia kĺbov zápästia nám umožňuje zistiť, že kostný vek pacientov je pred paušálom.
  2. Na ultrazvuku majú dievčatá maternicu a vaječníky. Ultrazvuk ovaria má dôležitú diagnostickú hodnotu. U pacientov sa zistili viacfialové vaječníky.
  3. Tomografická štúdia nadobličiek umožňuje vylúčiť proces nádoru a určiť existujúcu patológiu. S AGS je spárovaná žľaza značne zväčšená, zatiaľ čo jej tvar je úplne zachovaný.
  4. Radiokulidové skenovanie a angiografia sú pomocné diagnostické metódy.
  5. Aspiračná punkcia a histologické vyšetrenie punkcie so štúdiou bunkového zloženia sa vykonáva v obzvlášť závažných a zanedbávaných prípadoch.

Neonatálne skríning sa uskutočňuje 4. deň po narodení dieťaťa. Z päty novorodenca vziať kvapku krvi a položiť na testovací prúžok. Výsledok tohto výsledku závisí od ďalšej taktiky riadenia chorého dieťaťa.

liečba

ACS vyžaduje celoživotnú hormonálnu liečbu. Dospelé ženy potrebujú substitučnú liečbu na feminizáciu, muži sa používajú na elimináciu sterility a deti, aby prekonali psychologické ťažkosti spojené s včasným vývojom sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Liečba choroby spočíva v použití nasledujúcich hormonálnych liekov:

  • Na korekciu hormonálnej funkcie nadobličiek sú pacientom predpísané glukokortikoidné lieky - dexametazón, prednizolón, hydrokortizón.
  • Ak je predpísaný potrat, "DUFASTON".
  • Estrogén-androgénne lieky sa uvádzajú ženám, ktoré neplánujú budúce tehotenstvo - "Diane-35", "Marvelon".
  • Na normalizáciu funkcie vaječníkov je potrebné užívať perorálne kontraceptíva s progestínmi.
  • Z nehormonálnych liekov sa znižuje hirsutizmus "Veroshpiron".

Zabráňte kríze adrenálnej insuficiencie zvýšením dávky kortikosteroidov 3-5 krát. Liečba sa považuje za účinnú, ak ženy majú normálny menštruačný cyklus, objavila sa ovulácia, prišlo o tehotenstvo.

Chirurgická liečba ACS sa vykonáva u dievčat vo veku 4-6 rokov. Spočíva v korekcii vonkajších pohlavných orgánov - vaginálneho plastu, klitororektómie. Psychoterapia je indikovaná u pacientov, ktorí sa nedokážu prispôsobiť spoločnosti a nevnímajú sa ako plnohodnotní ľudia.

prevencia

Ak rodinná anamnéza má hyperpláziu nadledvín, všetky manželské páry potrebujú radu od genetikov. Prenatálna diagnostika spočíva v dynamickom pozorovaní tehotnej ženy, ktorá je ohrozená počas 2-3 mesiacov.

Prevencia ACS zahŕňa:

  1. pravidelné vyšetrenia endokrinológa,
  2. skríning novorodencov,
  3. starostlivé plánovanie tehotenstva,
  4. prehľad budúcich rodičov o rôznych infekciách,
  5. Vylúčenie vplyvu ohrozujúcich faktorov,
  6. návšteva genetika.

výhľad

Včasná diagnostika a kvalitatívna náhradná terapia spôsobujú, že prognóza ochorenia je pomerne priaznivá. Ranná hormonálna liečba stimuluje správny vývoj reprodukčných orgánov a umožňuje reprodukčnú funkciu u žien a mužov.

Ak hyperandrogénia pretrváva alebo nie je vhodná na korekciu s kortikosteroidmi, pacienti zostávajú malého vzrastu a majú charakteristické kozmetické poruchy. To narúša psychosociálnu adaptáciu a môže viesť k nervovej poruche. Adekvátna liečba umožňuje ženám s klasickými formami ACS otehotnieť, vydržať a porodiť zdravé dieťa.

Môžete Chcieť Profi Hormóny